Consentimiento para servicios de vacunación en la escuela

Al firmar en la parte inferior, declaro que la información proporcionada es completa y correcta, y autorizo el uso y la divulgación de mi información de salud personal o la de mi hijo/a con fines de operaciones de atención sanitaria, además de la asignación de todos los pagos de mi aseguradora arriba indicada a Super Shot por los servicios prestados. El sitio web de la Declaración de Información sobre Vacunación de los CDC se ha compartido anteriormente, y he leído y comprendo los riesgos (incluyendo las reacciones adversas y las contraindicaciones/precauciones) y los beneficios de las vacunas. Descargo a Super Shot, Inc. de cualquier responsabilidad personal o de otro tipo por cualquier reacción que pudiera producirse. En base a mi relación con la persona indicada, poseo la autoridad legal para dar consentimiento para la administración de esta vacuna. Tengo conocimiento de que puedo acceder a una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de Super Shot en supershot.org a través del enlace arriba incluido. Si mi hijo/a tiene un seguro privado, entiendo que debo enviar una copia de su tarjeta del seguro a Super Shot a info@supershot.org

Super Shot estará en las escuelas este otoño para proporcionar la vacuna contra la gripe. Me gustaría que mi estudiante participara en esta oportunidad.